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yobo体育app官方下载_重磅!我院照顾护士团队在国家照顾护士学专业焦点期刊揭晓论文

2021-09-23 00:49 已有人浏览
本文摘要:2020年6月,由国家食品药品监视治理总局主管、中国医药科技出书社主办并出书的国家级一连型医学期刊《实用临床照顾护士学电子杂志》刊登了由高博医学(血液病)临床研究中心造血干细胞移植病房护士长李琢成、照顾护士副总监刘敏慧配合撰写的《复发、难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)患者行强化预处置惩罚桥接CAR-T细胞免疫治疗的照顾护士》相关研究思路。

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2020年6月,由国家食品药品监视治理总局主管、中国医药科技出书社主办并出书的国家级一连型医学期刊《实用临床照顾护士学电子杂志》刊登了由高博医学(血液病)临床研究中心造血干细胞移植病房护士长李琢成、照顾护士副总监刘敏慧配合撰写的《复发、难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)患者行强化预处置惩罚桥接CAR-T细胞免疫治疗的照顾护士》相关研究思路。此项研究接纳强化预处置惩罚桥接CAR-T细胞免疫治疗举行照顾护士2例复发、难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)患者,显示出较好的照顾护士效果,效果显示2位患者均获得了造血重建,并未泛起2级以上的CRS,已到达PR,与治疗前CT比对肿瘤较前缩小2/3。该项研究为复发、难治B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)的照顾护士提供了新的思路,淘汰了患者在治疗期间的不适感,无论是对照顾护士人员还是家人都具有重要的意义。

《实用临床照顾护士学杂志》(电子版),是经国家新闻出书总署批准、由国家食品药品监视治理总局主管、中国医药科技出书社主办并出书的国家级一连型医学期刊。海内统一刊号CN11-9369/R,国际刊号ISSN2096-2479。中国焦点期刊(遴选)数据库期刊、中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊、中国科学引文数据泉源期刊、中文科技期刊数据库全文收录期刊、中国学术期刊网(中国知网)收录期刊、万方数据-数字化期刊群收录期刊。本次登刊内容详细如下:【摘要】目的:探讨对于复发/难治B-NHL患者行强化预处置惩罚团结嵌合型抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗的照顾护士。

方法:选取本院2020年3月2例复发/难治B-NHL患者,2位患者均存在CD19抗原阳性表达,给予强化预处置惩罚(CBV方案化疗+自体外周造血干细胞回输)桥接抗CD19嵌合型抗原受体T细胞注射液(GB5005)单次输注治疗。照顾护士内容包罗:自体外周造血干细胞移植的照顾护士、抗CD19-CAR-T细胞回输的照顾护士,密切监测生命体征、严密视察收支量及生化、凝血等指标,心理疏导。效果:经强化预处置惩罚桥接GB5005(CAR-T)细胞治疗后2例患者均能重建骨髓造血,CAR-T治疗中未泛起2级以上的CRS反映,腹腔的肿瘤CT片对比均较前有差别水平的缩小、消亡。

现在CAR-T治疗效果连续视察中。结论:照顾护士人员掌握自体造血干细胞移植与CAR-T细胞免疫治疗的专业知识,接纳针对性的照顾护士措施,可以降低复发/难治B-NHL患者自体移植团结CAR-T免疫治疗的风险。

关键词:复发/难治B细胞非霍奇金淋巴瘤;强化预处置惩罚 ;嵌合型抗原受体T细胞;免疫治疗 非霍奇金淋巴瘤(NHL)是在我国及亚洲较为常见的,起源于淋逢迎及淋巴组织的恶性肿瘤。临床上侵袭性B细胞淋巴瘤占NHL的首位,主要为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)[1]。临床治疗中,岂论分期,化疗是B-NHL主要的治疗手段,多年来侵袭性B-NHL一线治疗接纳CHOP方案或CHOP类方案,化疗虽可使其完全缓解(CR)率达50%-70%,但复发率高,而最终仅40%的患者可获得5年恒久无病生存[2],其余患者因复发或疾病希望而死亡。

特别是对于难治的DLBCL通例化疗方案疗效不佳。近20年来自体造血干细胞移植(PBSCT)在侵袭性B-NHL的治疗中取得了很大的乐成,可使40%-50%的肿瘤负荷淘汰,18%-25%复发患者获得第二次CR。但移植时的疾病状态(CR、PR、敏感复发及原发耐药)与疗效密切相关。

对有预后不良因素的化疗敏感的侵袭性NHL患者,在诱导化疗达CR后应尽早行大剂量化疗(HDC)加自体造血干细胞移植(PBSCT)(HDC/ASCT),可提高患者的无病生存率和总生存率[3]。但对原发耐药与难治的侵袭性B-NHL疗效并不佳。现在临床上试行HDC/ASCT团结细胞免疫治疗或CAR-T细胞免疫治疗[4-5]。治疗期间提供针对性的照顾护士措施,对提高治疗宁静性具有努力的意义。

本研究联合了2例复发/难治B-NHL患者HDC/ASCT桥接CAR-T治疗的照顾护士措施,陈诉如下:1.资料与方法1.1一般资料患者为女性,共两例,1例31岁,1例38岁,中位年事35岁,平均体重41kg(38.5kg-43.5kg),ECOG评分2分。1例为DLBCL(TEL)ⅢA,小肠肿瘤切除术后+6疗程RCHOP后CR,休疗一年后复发,腹腔Ln5cm,经2疗程R-ESHAP后PR;1例为高级别B(DHL:C-MYC和BCL-2 +),子宫,右侧附件区9.4×7.1cm肿块,多发Ln。4疗程RCHOP后PR,后 2疗程RCHOP、2R后PD。再3程R2-DICE:CART、PD-1单抗、伊布替尼+减量ICE后PD。

2例患者骨髓流式细胞术检测、肿瘤病理涂片免疫组化分析均证实存在CD19抗原阳性表达。2例患者均自愿到场强化预处置惩罚团结GB5005嵌合型抗原受体T细胞注射液治疗CD19阳性复发/难治B-NHL患者的宁静性、耐受性的临床研究(GB5005-V1.1),签署治疗知情同意书后,收罗和回输了自体造血干细胞和GB5005细胞注射液。入组时2例患者病情呈连续希望中。

1.2方法1.2.1治疗方法1.2.1.1 自体外周造血干细胞的发动收罗①发动:1例患者于外院举行自体造血干细胞的发动收罗,1例患者于本院接纳Vp-16+G-CSF配合美罗华的 发动方案。发动后监测血象变化,当外周血WBC≥5.0×109/L,PLT≥50×109/L时举行外周干细胞收罗。②收罗:应用德国费森尤斯血细胞分散机举行细胞收罗,选择双针单个核细胞(MNC)法式,每次分散处置惩罚全血量为10L-12L,凭据收罗后检测到CD34+细胞效果决议收罗的次数。

收罗到的干细胞置于-80℃的低温冰箱中。本次该患者收罗1次,干细胞量229ml,其中有核细胞15.15×108/kg、CD34+5.3×106/kg。1.2.1.2 CAR-T细胞的制备①患者T细胞的收罗:患者在强化预处置惩罚前应接纳泰尔茂的spectra optia的MNC auto模式收罗80-00ml血细胞,经由体外分散纯化T细胞[6]。

②体外制备:收罗后的淋巴细胞在实验室举行CAR-T细胞制备,细胞制备的方法、历程及最终细胞数量、质量控制均由实验室掌握。1.2.1.3 强化预处置惩罚 强化预处置惩罚包罗自体移植大剂量化疗及自体造血干细胞回输。2例患者大剂量化疗方案为CBV(BCNU100mg/m2/d -d8-6; Vp-16 250mg/m2/d -d8-6;CTX1200mg/m2/d -d5-2 ),化疗竣事后48h(d0)将冻存的干细胞快速复温后回输。

1.2.1.4 输注GB5005细胞注射液 完成自体造血干细胞输注后+d3接受GB5005细胞回输,用无菌注射器抽取凭据方案患者分配的剂量总体积(按患者体重盘算所需用量,并转换为体积)使用静脉推注的方式缓慢回输,此次研究均为单次细胞输注,单次剂量水平1.5×106cell/kg,2例患者均输注GB5005细胞液20ml,同时对患者举行生命体征、收支量、生化等指标及心理变化的监测。1.2.2照顾护士1.2.2.1 强化预处置惩罚的照顾护士 遵医嘱接纳自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗(HDC/ASCT)来降低肿瘤负荷,清除内源性淋巴细胞,使之后的CAR-T细胞更好地在体内发挥抗肿瘤效应。

由于患者在此历程中造血和免疫系统险些被完全摧毁,患者处于免疫缺陷状态,极易遭受细菌及病毒熏染,[7]因此要注意增强患者的无菌意识以及周围情况物品的消毒处置惩罚。患者入住无菌层流病房,与此同时还应在药物上予以一定的预防处置惩罚。

注意口腔清洁,预防性使用广谱抗菌漱口液漱口;强调食品清洁卫生,每餐前使用微波炉消毒食品;指导护工早晚2次用滴露消毒液按1:20兑水擦拭皮肤;每次便后用滴露消毒液或痔疾洗剂按1:8配比予患者坐浴,百多邦软膏肛周涂抹;保持小我私家卫生,逐日更换消毒床单元,用消毒湿巾对层流舱内物表举行消毒擦拭;照顾护士人员严格执行无菌操作和手卫生,戴无菌手套、更换无菌隔离衣;限制眷属探视,要求患者保证休息和营养;密切监护患者生命体征,逐日监测血象变化,回输后第二天开始予以G-CSF 300μg皮下注射/日,以刺激骨髓造血,在患者WBC升至10.0×109/L时停用,以中性粒细胞绝对值的恢复为造血重建的开端判断,中性粒细胞绝对值≥0.5×109/L(WBC≥1.0×109/L),血小板≥20×109/L(不输血小板)以上,指标维持3天以上以及胸骨骨髓增生活跃为造血重建的明确指标。此次2例患者因桥接CAR-T细胞治疗,为淘汰及减轻CRS的发生故未皮下注射G-CSF,于粒缺严重时给予红细胞悬液,血小板对症支持治疗。

1.2.22 CAR-T细胞回输的照顾护士对患者举行碱化处置惩罚遵医嘱予以5%NaHCO3125ml静脉输注,予扑尔敏2#口服抗过敏、泰若林1#口服预防发烧等不良反映的发生;提前备好抢救物品,输注前用生理盐水预冲中心静脉导管保证导管通畅,更换CAR-T细胞注射器,以每分钟10ml的速度缓慢推注,注射后再用生理盐水盥洗细胞袋,保证全部细胞输入患者体内,全程密切监测患者的生命体征。1.2.2.3 密切监测生命体征变化 细胞因子风暴(CRS)是输注CAR-T细胞后常见的不良反映,与输注的CAR-T细胞在体内扩增相关。

临床体现为发烧、肌肉酸痛和恶心,在严重的情况下会泛起低血压、毛细血管渗漏和缺氧等。[8]如果控制不佳患者很可能有生命危险。本次2例患者接受CAR-T细胞治疗历程中连续床边心电监护。

输注后每4h监测体温变化,逐日监测血通例、C-反映卵白、细胞因子等变化。效果发现2例患者回输CAR-T细胞历程中病情尚平稳,心电监护监测4h后予以撤消,在回输竣事24h内2例患者先后泛起差别水平的发烧症状。

2例患者最低体温37.6℃,最高为40.3℃,高热时可伴畏寒、寒颤等不适,无呼吸难题、血压下降等症状泛起。遵医嘱予物理降温及洛索洛芬钠(乐松)口服,凡患者体温≥38.5℃、中性粒细胞淘汰都行血造就和履历性使用广谱抗生素、充实增补液体做好高热时的对症处置惩罚。患者的体温能较前下降1-2℃。

对于重复发烧、高热连续不退的患者予以小剂量的地塞米松(DXM)应用,抑制体内细胞因子的释放,减轻CRS发生的水平。本次治疗中1例患者于回输后72h体温>38℃时遵医嘱予以DXM5mg静脉注射后体温降至正常,今后患者仍有低热于回输后第6日平稳渡过CRS期,体温及其他生命体征逐渐恢复正常。1例患者相对高热症状泛起较早,体温一直维持在39℃-40℃之间,口服乐松温度下降不显着,体内细胞因子IL6水平较高,遵医嘱予以DXM 5mg通例逐日静注,患者体温仍维持在38℃-39℃水平,于回输后第4天加用小剂量的甲泼尼龙40mg静注,患者高热获得控制,于回输后1周左右恢复正常。

1.2.2.4 严密视察收支量和生化、凝血功效等指标的变化 逐日记载患者24h收支量和体重的变化,收支量不平衡时实时向医生反馈,执行相应的医嘱变更。当患者肿瘤负荷高时行CAR-T细胞治疗可发生肿瘤溶解综合征(TLS),其体现:高尿酸血症、高磷血症、高钾血症和低钙血症,少数严重者还可发生急性肾衰、严重心律失常以及弥散性血管内凝血(DIC)。

本次2例患者先于HDC/ASCT治疗大大降低了肿瘤负荷,淘汰了发生TLS的风险。同时这2例患者隔日查生化、凝血等指标及心电图的变化,效果显示在此次治疗中2例患者均未泛起TLS相应的症状。

此外,还对该2例患者举行逐日1次认知功效检测评估,若患者在输注CAR-T细胞后泛起癫痫发作、幻视或胡言乱语等症状,能实时发现,实时干预。本次治疗的2例患者均未泛起任何神经系统和精神异常的症状和体征。1.2.2.5 心理疏导 只管HDC/ASCT作为临床治疗淋巴瘤的一线方案,大大提高了患者的无病生存率,而CAR-T细胞治疗作为新型的细胞免疫疗法,也取得确切的近期疗效,并被认为具有辽阔的临床应用前景[9]。但由于患者及其眷属缺乏相关的医学知识,对于这两项技术不相识,既对新技术抱有很大的期望,又担忧治疗效果[10]。

特别是对于复发/难治的B-NHL患者,经由重复的治疗但疾病依旧希望迅速。心田极易发生紧张、焦虑甚至是恐惧的不良心理。此次2例患者自体造血干细胞移植后桥接CAR-T治疗,入层流病房前心理评估均存在差别水平的紧张和焦虑情绪。

尤其当患者CAR-T治疗后泛起连续高热不退时,1例患者情绪十分降低,易紧张。经护士重复与其举行疾病相同,耐心仔细的心理疏导,患者缓解了降低、紧张的情绪。2.效果2.1移植后造血重建 2例患者均获得造血重建。

预处置惩罚后患者WBC降为0的最短时间为7d,最长时间为15d,中位时间为11d;WBC恢复至>0.5×109/L的最短时间为15d,最长时间为24d,中位时间19.5d。2.2CAR-T治疗效果经单次输注CAR-T细胞治疗后,2例患者均未泛起2级以上的CRS,已到达PR,与治疗前CT比对肿瘤较前缩小2/3,现在患者仍于CAR-T治疗后续跟踪评价阶段。3.讨论自体造血干细胞移植对侵袭性B-NHL的治疗效果良好,风险小,用度低。

但疗效与患者移植时的疾病状态(CR、PR、敏感复发及原发耐药)有密切关系。[11]CAR-T细胞治疗作为新技术,可以特异性识别肿瘤细胞外貌的抗原,从而激活T细胞发挥细胞免疫作用,清除肿瘤细胞。但对肿瘤负荷大的患者效果不理想,CRS、TLS发生的风险及水平都较大。

此次通过对2例难治性B-NHL患者在自体移植桥接CAR-T治疗中实施照顾护士,我们体会到HDC/ASCT桥接CAR-T治疗可显著控制肿瘤希望,具有确切的近期疗效,也相互增补了各自的局限性。同时也认识CAR-T细胞输注后CRS引起的连续性高热是治疗中最突出的临床问题,以及实时应用小剂量的激素是控制因子风暴的有效措施,即可控制细胞因子的释放,减轻机体反映,又不会对CAR-T细胞的作用发生影响。严重的CRS反映还会对血压、神经系统发生影响。因此,严密监测患者的生命体征变化,实时接纳有效的应对措施,以及与患者举行充实的病情相同及心理疏导、保证富足的营养,增强体质是这类患者治疗中的照顾护士关键。

照顾护士人员对相关知识越相识,掌握越多,则对治疗中易于泛起的问题就能实时做出正确的判断及处置惩罚,从而保证了患者的生命宁静。参考文献:[1]宋善俊.侵袭性非霍奇金淋巴瘤的治疗希望[J].临床内科杂志,2005,22(9):577[2]Marcus R.Current treatment options in aggressive lymphorna[J].Leuk Lymphoma,2003,44(Suppl4):s15[3]李虎生,张华.自体外周造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤的研究希望[J].中原医学,2010,23(3):321[4]吕慧娟,董玲,贾晓辉,等.Double-hit淋巴瘤诊治新希望[J].中国肿瘤临床.2016,43(14):603-606[5]潘奕彤,吴剑秋,汤唯艳,等.复发/难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤靶向药物及免疫治疗研究希望[J].中南药学,2018,16(3):376-381[6]陈小刚,冯一梅,曾韫景,等.嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗难治性急性淋巴细胞白血病的照顾护士[J]. 中国输血杂志,2016,29(10):1104-1107[7]李梅芳,杨瑜,陈道光,等.ICE方案挽救治疗52例复举事治性弥漫大B细胞淋巴瘤的疗效及预后因素[J].肿瘤,2016,36(12):1376-1382[8]任振波,侯毅锐.嵌合抗原受体T细胞治疗复举事治B细胞淋巴瘤/白血病研究希望[J].人民军医,2017,60(10):1034-1039[9]蒋卉男,王洪涛,李迎春,等.复举事治B系淋巴瘤CAR-T治疗后细胞因子变化[J].实用药物与临床,2016,19(10):1277-1280[10]张鸣声,章莹莹.嵌合抗原受体细胞治疗的临床途径[J],内科急危重症杂志,2017,23(2):89-91[11]商安芳,郭静明,代俊,等.侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗希望[J].实用临床医药杂志.2012,16(11):152-154李琢成护士长,造血干细胞移植病房擅长:擅长造血干细胞移植患者的种种专项照顾护士,及血液病患者治疗期间静脉通路的通例照顾护士及并发症照顾护士。本刊作者:李琢成、刘敏慧、王波、夏燕。


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